En el área de servicios, cuando se busca mejorar la calidad percibida por el usuario, esa mejora no siempre sigue la curva del gasto. Esto es especialmente cierto en servicios con presupuesto público restringido —salud, educación, servicios regulados—. Un hospital puede invertir en infraestructura y ver caer su percepción de calidad si la carga operativa crece más rápido que el presupuesto; o puede mejorarla sin gastar más, si ataca la dimensión correcta. Un estudio propio en el Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud, La Paz, ofrece evidencia empírica de qué dimensión de la calidad realmente mueve la aguja cuando el presupuesto no puede crecer.

La mejora ocurrió justo donde el análisis superficial la habría descartado

El mecanismo de control social se posicionó en el hospital desde 2004 y continuaba operando al momento del estudio, aunque recién se formalizó legalmente en 2009: representantes de la sociedad civil con función de fiscalización y mediación, sin presupuesto propio significativo ni poder de decisión formal. En 2010 se realizó la investigación con el fin de determinar si había tenido efectos significativos: se aplicó una encuesta a una muestra significativa de 57 pacientes ambulatorios de consulta externa del Hospital Materno Infantil, donde funcionaba el mecanismo, contrastada con una prueba t de una muestra (p<0.05, 56 grados de libertad). Los resultados mostraron un patrón poco intuitivo: la suma ponderada de las dimensiones de calidad (efectividad, equidad, respeto, eficiencia, adecuación, accesibilidad) arrojó un resultado negativo, dominado por el deterioro en eficiencia y tiempos de espera, producto de una sobrecapacidad del sistema que el mecanismo nunca resolvió. Pero la pregunta de control, que medía la percepción general de cambio de forma directa, arrojó un resultado positivo y estadísticamente significativo. Un análisis superficial se habría quedado con la suma ponderada y concluido que el mecanismo fracasó. La discrepancia entre ambos resultados es la señal real: el paciente ambulatorio no integra las dimensiones de forma lineal, les asigna un peso desigual — y ese peso desigual es donde vive la oportunidad de decisión.

Por qué mejora la percepción cuando la eficiencia empeora

El error de interpretación más común frente a este tipo de discrepancia es tratarla como ruido estadístico. No lo es: es información. Donabedian (1987) separó la calidad asistencial en estructura, proceso y resultado — un marco que ayuda a diagnosticar dónde falla un sistema, pero que no explica por qué un paciente puede percibir mejora general mientras varias de esas dimensiones empeoran. Ahí la evidencia de Zeithaml, Parasuraman y Berry (1990) sobre la naturaleza subjetiva y priorizada de la calidad de servicio resulta más útil que el diagnóstico estructural solo: el paciente ambulatorio no evalúa el servicio como una suma de partes iguales, sino como una jerarquía donde el trato, la equidad y el respeto pesan más que la eficiencia operativa. Visto solo desde la restricción de recursos, el hallazgo parece una anomalía —¿cómo mejora la percepción si el sistema está más saturado?—. Visto solo desde cómo pondera el paciente ambulatorio, parece un sesgo de percepción sin causa identificable. Solo integrando ambas lecturas aparece el mecanismo real: el control social no compitió por el mismo presupuesto escaso que la infraestructura o el personal— operó reduciendo la asimetría de información entre pacientes, médicos y administración, y sosteniendo campañas de concientización sobre trato.

No fue una inversión que compitiera por el presupuesto estructural — fue una reducción de asimetría de información, sostenida con baja inversión, que cambió cómo el paciente percibía la interacción.

Esa función de puente, no la mejora estructural, es la que movió las dimensiones que el paciente ambulatorio más pondera.

Dónde debería mirar primero quien decide con presupuesto fijo

Para cualquier organización de servicios que opera con presupuesto fijo o restringido —no solo hospitales públicos— esto cambia el orden de prioridad de inversión. La tentación natural es dirigir el presupuesto disponible hacia lo medible y estructural: más personal, más infraestructura, menos tiempos de espera. Ese camino es válido, pero también es el más caro y el más lento en mostrar resultado en la percepción del usuario. Este caso refuerza que es imprescindible identificar qué dimensiones de calidad pondera más el usuario —no las que la organización asume que importan más—, antes de asumir que el problema es solo de recursos. En este caso se demostró que la equidad, el respeto y la comunicación no requerían presupuesto adicional significativo; requerían decisión y consistencia para mejorar la calidad percibida total. Esto no reemplaza la inversión estructural, que sigue siendo necesaria donde hay sobrecapacidad real —esta investigación registró un deterioro genuino en eficiencia que el mecanismo relacional no resolvió—. Pero sí redefine la secuencia: cuando el presupuesto no puede crecer de inmediato, la primera palanca de calidad percibida no es la más costosa, es la que el usuario más pondera. Medir esa ponderación —no asumirla— es el primer paso antes de decidir dónde se asigna el próximo peso de inversión.

Un sistema puede empeorar en los números que más se miden —tiempos de espera, capacidad operativa— y aun así mejorar en la percepción de quien lo usa. No porque el usuario no note el deterioro, sino porque no todo lo que nota pesa igual. La lección no es ignorar la eficiencia: es entender que la calidad percibida es una jerarquía, no una suma. Para quien decide con presupuesto limitado y quiere mejorar la calidad percibida por sus usuarios, la pregunta no debería ser solo “qué falla”, sino “qué pesa más para quien usa el servicio” — y a veces, cerrar esa brecha cuesta menos de lo que parece.

Referencias

• Donabedian, A. (1988). “The Quality of Care: How Can It Be Assessed?” JAMA, 260(12), 1743-1748.
• Zeithaml, V. A., Parasuraman, A., Berry, L. L. (1990). Delivering Quality Service: Balancing Customer Perceptions and Expectations. The Free Press.