Introducción

La complejidad inherente a las organizaciones modernas exige la implementación de mecanismos de control rigurosos que aseguren la eficiencia y la calidad en la prestación de servicios. La calidad del servicio ha sido reconocida como un factor crítico para la competitividad y la sostenibilidad de cualquier organización, y en el contexto de la salud pública su importancia se acentúa.

En Bolivia, particularmente en instituciones con un impacto social significativo como la Caja Nacional de Salud (CNS), la calidad asistencial trasciende la mera gestión; la percepción del valor está intrínsecamente ligada al bienestar y la integridad de la vida de los asegurados, ya que cualquier deficiencia puede tener consecuencias directas y fatales.

Históricamente, los mecanismos de control administrativo tradicionales implementados en el Hospital Materno Infantil – CNS han demostrado ser ineficaces para solventar las deficiencias sistémicas. Estos mecanismos, a menudo percibidos como arbitrarios y no representativos, fallan en sectores de servicios con múltiples involucrados, donde la información clave no se comparte de manera efectiva, perpetuando un ciclo de insatisfacción y deficiencias sistémicas.

En este contexto, la Nueva Constitución Política del Estado (CPE) de 2009 reconoce un enfoque innovador: el control social. Este mecanismo busca empoderar a la sociedad civil organizada para que participe activamente en la fiscalización de la gestión pública y la calidad de los servicios. El presente estudio se centra en analizar la eficacia del control social en el Hospital Materno Infantil de La Paz, Bolivia, con el objetivo de determinar si este nuevo enfoque ha logrado mejorar de manera tangible la calidad de la atención percibida por los pacientes de consulta externa en 2010 desde su implementación en 2004.

El principal aporte de esta investigación es la evaluación empírica de este mecanismo en un entorno crítico y sensible. A diferencia de los estudios puramente teóricos, este trabajo ofrece una evaluación práctica de un cambio constitucional en la gestión de la salud pública. El análisis busca determinar si la participación ciudadana, institucionalizada bajo el modelo de control social, se traduce en una mejora real y medible, aportando una perspectiva crucial sobre la viabilidad y el impacto de la gobernanza participativa en la optimización de servicios esenciales para la población.

Metodología

La presente investigación se llevó a cabo bajo un enfoque mixto, estructurado en dos fases interdependientes: una cuantitativa y otra cualitativa. El estudio adoptó un diseño no experimental y transversal, con medición retrospectiva del cambio percibido y alcance exploratorio-descriptivo, además de un componente analítico orientado al contraste de la hipótesis. La unidad de análisis cuantitativa estuvo constituida por los asegurados atendidos en consulta externa; la fase cualitativa incorporó como informante clave a un representante del Mecanismo de Control Social. La hipótesis principal planteó que, según la valoración retrospectiva realizada en 2010, la calidad percibida por los pacientes había mejorado significativamente desde la implementación del mecanismo en 2004.

Fase cuantitativa

Modelado de la calidad

Para facilitar su estudio y comprensión, la calidad percibida fue modelada en dos componentes: médico y no médico/administrativo, resumidos en las Tablas 1 y 2, respectivamente. La selección y organización de las dimensiones se sustentaron en una revisión amplia de modelos generales de calidad y de calidad asistencial, tomando como referencias conceptuales principales las contribuciones de Donabedian (1987) y Parasuraman et al. (1985).

• Componente médico: se refiere al contacto directo del médico con el paciente, y abarca aspectos como la competencia profesional, la empatía y la calidad del diagnóstico y el tratamiento.
• Componente no médico/administrativo: se refiere al contacto del paciente con los factores no médicos de la organización —también denominados administrativos, porque la mayoría de sus componentes dependen de la administración del hospital—. Esto incluye la infraestructura, los tiempos de espera, la comunicación con el personal administrativo y la eficiencia del sistema.

Instrumento y procedimiento

En 2010 se empleó una muestra no probabilística de asegurados atendidos en consulta externa. Para reducir el sesgo de selección, la captación se planificó con base en los horarios de atención y se realizó a la salida de las distintas especialidades; el orden de visita se definió al azar y cada especialidad fue cubierta al menos una vez. Como criterios de inclusión, los participantes debían declarar que estaban afiliados a la Caja Nacional de Salud y que habían recibido atención en el Hospital Materno Infantil antes de 2004, de modo que pudieran valorar retrospectivamente los cambios percibidos. El cuestionario se administró personalmente a la salida de la consulta a los pacientes que declararon cumplir estos criterios y aceptaron verbalmente responderlo.

El tamaño objetivo se calculó para una población finita de 313 pacientes atendidos en un día promedio, con un nivel de confianza del 90 %, un margen de error del 10 % y máxima heterogeneidad (p = q = 0,50). El cálculo produjo un tamaño objetivo de 57 participantes, que fue alcanzado. Debido al carácter no probabilístico del reclutamiento, estos parámetros se utilizaron como referencia para la planificación y no como una estimación de la precisión efectiva de la muestra. La participación fue voluntaria y el cuestionario fue completamente anónimo; no se recopilaron identificadores, historias clínicas, datos clínicos individuales ni información sensible.

Para medir la percepción de la calidad, se diseñó un cuestionario de opinión en formato de escala Likert de cinco puntos. El cuestionario operacionalizó las dimensiones descritas en las Tablas 1 y 2 mediante 50 enunciados derivados de la matriz construida a partir de la revisión teórica. Adicionalmente, incluyó una pregunta de control directa para contrastar la coherencia de los resultados obtenidos.

Ponderación

Cada opción de respuesta en la escala de Likert se ponderó con un valor numérico, como muestra la Tabla 3, para cuantificar el cambio en la calidad percibida. Se asignó el valor «0» como punto de origen para «no hubo cambio», mientras que las respuestas positivas y negativas se ponderaron con valores de 0.5 y 1, y de -0.5 y -1, respectivamente, para reflejar la magnitud del cambio percibido.

Diferencial

Se utilizó un método de diferencial ponderado. El cálculo se expresa mediante la siguiente identidad, donde Δ representa el diferencial del cambio percibido:

Δ = Σ de las valoraciones ponderadas del cambio

Donde:

• Δ > 0 indica que la calidad percibida mejoró.
• Δ = 0 indica que no hubo cambio.
• Δ < 0 indica que la calidad percibida empeoró.

Análisis estadístico

Posteriormente, se utilizó estadística descriptiva para obtener la media y la desviación estándar de las respuestas de cada uno de los 50 enunciados, calculadas mediante un promedio ponderado. A continuación, se aplicó un análisis estadístico inferencial para probar la hipótesis. Se empleó una prueba t para una sola muestra (One-Sample T-test) para comparar la media de cada enunciado con un valor de referencia (μ) de 0, que representa la hipótesis nula de «no hubo cambio». Se estableció un nivel de significancia de p < 0.05, con 56 grados de libertad. Un enunciado se consideró estadísticamente significativo si el valor absoluto de su valor t era mayor que el valor crítico de 2.003, lo que indicaría que el cambio percibido era significativamente diferente de cero.

Fase cualitativa

En la fase cualitativa se invitó a representantes de los sectores médico, administrativo y del Mecanismo de Control Social. No se obtuvo respuesta formal de los dos primeros sectores y únicamente participó un representante del mecanismo. Con este informante clave se realizó una entrevista en dos sesiones. En la primera, antes de introducir los resultados cuantitativos, se documentaron el origen, el funcionamiento, las funciones y las actividades del mecanismo. En la segunda, una vez procesados los resultados de la encuesta, se plantearon preguntas dirigidas a explorar la relación entre esas actividades y los patrones observados. Ambas sesiones fueron transcritas en la investigación original y se utilizaron para contextualizar e interpretar los hallazgos cuantitativos.

Resultados

Los resultados muestran mejoras estadísticamente significativas en ciertos aspectos y un deterioro en otros, tanto en el componente médico como en el administrativo.

Calidad percibida en el componente médico

La evaluación de la calidad percibida por los pacientes de consulta externa del Hospital Materno Infantil evidenció un cambio positivo y estadísticamente significativo en la percepción de los pacientes en la mayoría de los enunciados. Los hallazgos más notables son cambios positivos en:

• Efectividad y competencia técnica: se percibió una mejora en la orientación de la consulta, en la capacidad de los médicos para proporcionar soluciones y en el conocimiento del personal sobre su trabajo.
• Equidad: los pacientes percibieron un trato más justo por parte de los médicos y mayor privacidad en la consulta.
• Respeto: los pacientes notaron una mejora marcada en la relación «de par a par» con los médicos y en la privacidad de la consulta, así como una mayor tolerancia de los médicos hacia la cultura, las creencias religiosas y la posición social de los pacientes.

Sin embargo, a pesar de estas mejoras, la percepción de la calidad empeoró de manera estadísticamente significativa en las siguientes áreas:

• Eficiencia: el tiempo de espera para la consulta y el tiempo necesario para resolver problemas se percibieron como peores.
• Adecuación: la satisfacción de las necesidades en la consulta y la explicación detallada del tratamiento mostraron un deterioro significativo.
• Respeto (aspectos negativos): la disposición del médico a escuchar al paciente y la capacidad de elección entre posibles tratamientos se percibieron como menos favorables.

Calidad percibida en el componente administrativo

El análisis del componente administrativo arrojó resultados mixtos, con cambios significativos tanto positivos como negativos. Los pacientes percibieron cambios positivos significativos en:

• Equidad y adecuación: se observó una mejora en el proceso de solicitud de citas, así como en la infraestructura del hospital y en las condiciones de limpieza de los ambientes.
• Accesibilidad y respeto: se percibió una mejora en la relación con el personal no médico y en la información sobre la ubicación de los servicios.
• Tolerancia: se constató una mejora estadísticamente significativa en la tolerancia del personal administrativo hacia la cultura y la posición social de los pacientes.

Sin embargo, se identificaron cambios negativos significativos en áreas críticas de la gestión administrativa:

• Efectividad y eficiencia: los pacientes percibieron un deterioro en el manejo del hospital por parte de la administración para atender sus necesidades, en la capacidad de ofrecer atención de calidad al mayor número de pacientes posible y en la disponibilidad de las especialidades que necesitaban.
• Accesibilidad y capacidad técnica: la posibilidad de acceder a los horarios de atención y la capacidad general de la administración para manejar el hospital se percibieron como deficientes.

Hallazgo de la pregunta de control

A pesar de que la suma ponderada total de los hallazgos en las variables médica y administrativa es negativa —lo que indica un deterioro general en la percepción de la calidad—, este resultado contrasta con la pregunta de control, que mostró un valor positivo en el cambio percibido.

La Tabla 4 muestra el cambio total ponderado en la calidad percibida; la Tabla 5 muestra el resultado de la pregunta de control.

Discusión

Los hallazgos de este estudio ofrecen una perspectiva multifacética y compleja sobre la percepción de la calidad en el servicio de salud, y proporcionan una base empírica para analizar los efectos de los mecanismos de control social. Los resultados confirman la hipótesis de que la implementación de este mecanismo ha tenido un impacto positivo y estadísticamente significativo en la percepción general de la calidad por parte de los pacientes de consulta externa. El valor p de los análisis demuestra que la mejora percibida es robusta y no atribuible al azar. Este hallazgo se alinea con la teoría de la calidad de servicios, que postula que la gestión y los sistemas de control son factores determinantes en la experiencia del cliente.

No obstante, surge un hallazgo paradójico al contrastar el cambio total resultante de la suma ponderada de las dimensiones con la percepción general de la calidad. Mientras que el análisis ponderado indicaba un empeoramiento, la percepción directa del paciente respecto a la pregunta de control reveló una mejora general. Esta aparente discrepancia no anula la dirección del cambio, sino que subraya la naturaleza subjetiva y priorizada de la calidad del servicio. El fenómeno sugiere que los pacientes otorgan un peso desproporcionadamente mayor a ciertas dimensiones. En este caso, es plausible que las mejoras en el trato personal, la empatía y la capacidad de respuesta hayan compensado las deficiencias percibidas en la eficiencia y la efectividad. Esta priorización demuestra que la satisfacción no es una simple suma de experiencias, sino una compleja ponderación de elementos donde el impacto emocional y relacional tiene un efecto dominante.

Análisis desde la perspectiva del control social

La interpretación de los resultados se complementa con las observaciones cualitativas del representante de control social, que identifican las causas subyacentes de las percepciones de los pacientes.

Dimensión médica

• Efectividad y competencia técnica: el representante indicó que las leves mejoras observadas en la efectividad y la competencia técnica, y el empeoramiento en la calidad de la información, se deben en gran parte a la sobrecarga administrativa de los médicos. A pesar de su preparación, el tiempo que dedican a tareas no asistenciales (papeleo, búsqueda de expedientes) reduce el tiempo de consulta, lo que el paciente percibe como una falta de resolución de su problema. De igual forma, la sobrecarga de pacientes impide que los médicos profundicen en diagnósticos o tratamientos, lo que se percibe como un fallo en la competencia.
• Equidad y respeto: en contraste, se observa una mejora notable en la equidad y el respeto, que el representante atribuye directamente a las acciones del control social. Las reuniones y la concientización han logrado un cambio en los hábitos de algunos médicos respecto al trato discriminatorio. La mejor respuesta a las denuncias ha generado una percepción de mayor justicia. La privacidad y la tolerancia hacia la cultura y las creencias de los pacientes también han mejorado gracias a las políticas impulsadas por esta instancia de control.

Dimensión administrativa

• Eficiencia y adecuación: el empeoramiento en estas áreas se explica por la sobrecapacidad del sistema. El aumento de la población no ha sido acompañado por un crecimiento del personal, lo que genera largos tiempos de espera y una sensación de que el sistema no puede atender a todos de forma eficiente. El costo de la consulta también ha empeorado en la percepción, debido a factores como la falta de medicamentos por parte del seguro.
• Accesibilidad y entorno físico: a pesar de las deficiencias estructurales, el control social ha logrado mejoras en la accesibilidad y las condiciones del entorno. La redistribución de ambientes y la mejora en la limpieza son resultados directos de los informes y denuncias canalizadas por esta instancia. De igual forma, la mejora en la provisión de información por parte del personal no médico demuestra que la labor de concientización y las reuniones han logrado un impacto ampliamente positivo.

Conclusiones

El presente estudio concluye que el mecanismo de control social implementado en el Hospital Materno Infantil – Caja Nacional de Salud ha tenido un impacto positivo y estadísticamente significativo en la percepción de la calidad del servicio por parte de los pacientes. La evidencia cuantitativa demuestra que la percepción de los usuarios se inclina hacia una mejora real del servicio, a pesar de las complejidades inherentes a la medición de la calidad.

Sobre la calidad y la calidad percibida por el usuario

A través de este trabajo se pudo evidenciar que la medición de la calidad en el área de servicios es un proceso inherentemente complejo. Su naturaleza multidimensional y la interacción de diversos factores hacen que cualquier medición sea un componente de una suma de variadas influencias. Según diversos teóricos, la calidad se modela en múltiples dimensiones; sin embargo, existe divergencia sobre cuáles son estas y la mejor manera de establecerlas. Controlar la calidad en el sector de servicios es una tarea ardua que exige evitar juicios de valor y la atribución de responsabilidades absolutas a áreas específicas, ya que muy pocas variables de la calidad percibida son resultado de un solo responsable.

Se confirma la literatura sobre calidad de servicios que indica que la percepción de la calidad es una construcción subjetiva y priorizada. Los resultados sugieren que los pacientes valoraron desproporcionadamente las mejoras en dimensiones clave como la equidad y el respeto, eclipsando las deficiencias en áreas como la eficiencia y la adecuación. Esto valida la idea de que la satisfacción del cliente no es una simple suma de experiencias, sino una compleja ponderación donde ciertos elementos —como el trato y la atención— tienen un peso emocional y práctico mucho mayor (Zeithaml, Parasuraman y Berry, 1990).

Por ello, es crucial que las organizaciones, especialmente en el sector de la salud, conozcan a sus clientes y sus prioridades para poder enfocar sus esfuerzos de mejora en las dimensiones que realmente generan valor y satisfacción. Este hallazgo se refuerza a través del análisis de la pregunta de control: al comparar la suma ponderada total de las dimensiones con la respuesta a la pregunta de control, que tenía un signo opuesto, se observó que la percepción general del cambio en la calidad no era una simple adición de mejoras y deficiencias. En cambio, el resultado se alineó con la ponderación subjetiva que los pacientes otorgaron a ciertas dimensiones, coincidiendo con investigaciones previas que indican que la evaluación de la calidad del servicio está mediada por la relevancia que los usuarios otorgan a cada factor (Gronroos, 1984; Parasuraman, Zeithaml y Berry, 1988).

Sobre el estudio

La medición del cambio percibido en la calidad por los usuarios de consulta externa se realizó creando dimensiones propias de la calidad, basadas en estudios generales de servicios y en investigaciones especializadas en el sector de la salud. El análisis externo hacia la organización es muy complicado debido a las múltiples trabas que se presentan en los procesos de aprobación de los trabajos de investigación.

Si bien es un derecho ético de la organización llevar a cabo reuniones del comité de enseñanza e investigación para aprobar dichos trabajos, las respuestas a menudo tardan mucho tiempo. Aunque este mecanismo es válido para filtrar trabajos sin fundamento y que van en contra de la ética, también paraliza opciones que podrían ayudar a entender el funcionamiento de la institución y a mejorar su atención.

Desde el inicio de la presencia del mecanismo de control social en la organización, la calidad percibida por el paciente de consulta externa ha mejorado en un sentido ordinal, medido a través del diferencial calculado. Sin embargo, esta mejora no puede atribuirse de forma directa ni desestimarse por completo, ya que se ha manifestado dentro de factores que, además de tener un responsable directo, contienen variados responsables indirectos. Es más exacto atribuir una parte del cambio a la presencia del mecanismo de control social, ya que muchas de sus acciones —relatadas por el miembro al que el estudio tuvo acceso— están íntimamente relacionadas con las dimensiones donde existe un cambio positivo.

En el análisis se evidenció que muchos de los cambios del control social se han aplicado sin requerir mayores recursos económicos; más bien, instan a ciertas actitudes y maneras de trato, además de la vigilancia activa de la ejecución de las decisiones administrativas, su cumplimiento y su supervisión.

A pesar de estas mejoras, se presentan muchas falencias en el área económica de la institución que hacen que varios reclamos no se ejecuten por falta de presupuesto institucional. No se puede afirmar a priori que se trate de una falla administrativa, ya que no se obtuvo respuesta de ese sector para analizar los resultados.

Se observa, además, que la presencia del control social como mecanismo está mejorando la calidad percibida por el usuario, a pesar de su fase piloto. Sin embargo, no se le da la importancia que merece. Lo que comenzó como un equipo de tres personas sin salario y solo con gastos de transporte cubiertos se ha ido reduciendo a casi no tener miembros por la falta de presupuesto —un problema frecuente en el hospital—.

La calidad parece estar mejorando porque la verdadera función del control social, más allá de la fiscalización, parece ser la de establecer lazos comunicativos sólidos entre el usuario, la gerencia y los médicos. Esta función es invaluable en cualquier organización. Por lo tanto, se debería dar la atención debida al mecanismo de control social y ampliar el programa para evitar el deterioro en la calidad percibida —un deterioro que a menudo deriva de problemas de comunicación y otros fácilmente solucionables sin mayor presupuesto—. Mejorar así la calidad de la atención puede, con el tiempo, derivar en soluciones para problemas más costosos.

En resumen, se debe procurar maximizar la calidad percibida con los recursos disponibles. Si estos lazos comunicativos se pierden, la deficiencia en la calidad percibida irá en aumento. Finalmente, el mecanismo de control social no posee autoridad para aplicar medidas correctivas; solo puede emitir un informe.

El rol del mecanismo de control social

El estudio resalta el papel fundamental del mecanismo de control social como un vínculo ágil y efectivo entre las diferentes partes de la organización y los pacientes. Al convertirse en un centro de retroalimentación, este mecanismo va más allá de solo recoger quejas, ya que también vela por el buen uso de los espacios y los insumos.

Esta labor holística le permite reunir las necesidades de los pacientes, los recursos físicos y humanos de la organización y las necesidades del sector médico, logrando un proceso altamente eficiente para identificar problemas y proponer soluciones concertadas.

El control social en Bolivia nace como un medio para que representantes de la sociedad civil organizada puedan participar activamente en el control social de la gestión pública en todos sus niveles, lo que incluye el control de la calidad de los servicios públicos. Este mecanismo se encuentra tipificado en la Constitución Política del Estado vigente.

A diferencia de los modelos de gestión tradicionales, que a menudo se centran en métricas internas, este mecanismo opera como un puente de comunicación ágil y bidireccional. Su capacidad para identificar problemas de manera temprana y obtener retroalimentación directa de los usuarios lo convierte en una herramienta estratégica. En lugar de ser un simple buzón de quejas, se erige como un catalizador que promueve la corresponsabilidad entre pacientes, personal médico y personal administrativo.

Es crucial que este tipo de mecanismos se socialicen y promuevan no como una figura inquisidora o de fiscalización, sino como un motor de mejora continua para todos los sectores. Su función debe ser la de mediar y buscar soluciones consensuadas entre los pacientes, el sector médico y la administración, no la de imponer unilateralmente. La existencia de un punto de intersección entre pacientes y personal administrativo y médico demuestra que estos mecanismos pueden mejorar la calidad del servicio de forma integral.

Aportes, implicaciones y recomendaciones

Las implicaciones de este estudio son significativas para la gestión de la calidad en los servicios de salud. Los directivos no solo deben enfocarse en corregir todas las deficiencias, sino que deben identificar y potenciar las dimensiones de la calidad que son más valoradas por su público.

En el sector asistencial, este estudio sugiere que la mejora en el trato y la atención al paciente es un motor más potente para la satisfacción que la optimización de procesos puramente técnicos o administrativos. Aunque estos últimos puedan ser más importantes y, sin duda, más difíciles de abordar, se perciben como menos críticos desde la perspectiva del paciente.

En resumen, el estudio ofrece dos aportes principales:

• Aporte teórico: refuerza los modelos existentes de calidad de servicio al demostrar, con datos empíricos, que los usuarios no evalúan todos los atributos por igual. Un enfoque en el trato y la atención en el contexto asistencial puede generar un impacto más significativo que la optimización de procesos puramente técnicos o administrativos.
• Aporte práctico: proporciona una guía clara para la gestión de servicios en el sector de la salud, y sugiere que las inversiones en la mejora del trato y la atención al paciente pueden generar un retorno significativo en la satisfacción general, a pesar de las limitaciones de recursos.

La implementación de un mecanismo de control social ha demostrado que, incluso a baja escala, puede actuar como un factor de cambio decisivo. Su eficacia podría potenciarse significativamente si se le otorgara mayor tuición y capacidad de decisión. No obstante, es vital que esta ampliación de poder se conciba bajo un modelo de control concertador y no inquisidor. Un enfoque colaborativo es esencial para llevar adelante la mejora constante de la calidad, ya que permite que todos los involucrados sean parte de la solución en un ambiente de diálogo y confianza (Senge, 1990).

Se recomienda que las futuras intervenciones se centren en:

• Optimizar los procesos administrativos que recaen en el personal médico, para liberar su tiempo y permitir una atención más profunda al paciente.
• Mantener y fortalecer la labor del control social como un puente eficaz para canalizar las quejas y promover la concientización en el personal.
• Realizar análisis de importancia–desempeño para determinar con precisión las dimensiones más valoradas por los pacientes y, de esta manera, optimizar la asignación de recursos para la mejora de la calidad asistencial.

Este enfoque estratégico permitirá mejorar la satisfacción del paciente al alinear las inversiones con lo que valoran los usuarios.

Limitaciones

El estudio se realizó en una sola institución y empleó una muestra no probabilística. La planificación por horarios, el orden aleatorio de las visitas y la cobertura de las distintas especialidades redujeron el riesgo de concentrar la captación en un solo servicio, aunque no eliminaron completamente el posible sesgo asociado a la participación voluntaria. La comparación retrospectiva puede estar expuesta a sesgo de recuerdo, y la contextualización cualitativa se basó en un único informante, sin triangulación con representantes médicos o administrativos. Como se realizaron pruebas separadas para 50 enunciados sin ajuste por comparaciones múltiples, la significancia de cada resultado individual debe interpretarse con cautela y junto con el patrón general. Futuras investigaciones deberían replicar el estudio en otras instituciones y analizar la importancia relativa asignada por los pacientes a cada dimensión de la calidad.

Referencias

Comité Permanente de los Hospitales de la Unión Europea. (1997). La calidad de la atención hospitalaria: seminario europeo del Programa HOPE. Limerick, Irlanda.

Donabedian, A. (1987). La definición de la calidad y los enfoques para su evaluación. Health Administration Press.

Gronroos, C. (1984). Un modelo de calidad del servicio y sus implicaciones de marketing. European Journal of Marketing, 18(4), 36–44.

Parasuraman, A., Zeithaml, V. A. y Berry, L. L. (1985). Un modelo conceptual de la calidad del servicio y sus implicaciones para la investigación futura. Journal of Marketing, 49(4), 41–50.

Parasuraman, A., Zeithaml, V. A. y Berry, L. L. (1988). SERVQUAL: una escala de múltiples ítems para medir las percepciones del consumidor sobre la calidad del servicio. Journal of Retailing, 64(1), 12–40.

Senge, P. M. (1990). La quinta disciplina: el arte y la práctica de la organización que aprende. Ediciones Granica.

Zeithaml, V. A., Parasuraman, A. y Berry, L. L. (1990). Delivering quality service: balancing customer perceptions and expectations. The Free Press.